Esclarecimentos sobre a inclusão e atendimento de recém-nascidos em planos de saúde

inclusão e atendimento de recém-nascidos em planos de saúde

Quando o plano do beneficiário possuir cobertura do Segmento Obstétrico, a operadora deverá atender aos requisitos do art. 12, inciso III da lei 9656/98, bem como, art. 6º, incisos I e II da Resolução CONSU nº 10/98, conforme especificado abaixo:

Lei 9656/98: Art. 12, III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
Resolução CONSU n° 10/98: Art. 6º Plano Hospitalar incluindo atendimento obstétrico compreende toda a cobertura definida no art. 5º desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta dias) após o parto;
II – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta dias) do nascimento.
Algumas particularidades que devem ser observadas quanto à interpretação das regras supra:
- A inclusão do recém-nascido, sem carência, deverá ser realizada independente da parturiente ser beneficiária do plano de saúde. Neste caso, o titular ou os dependentes que tenham cumprido carência para parto, poderão incluir o recém-nascido sem carência, pois poderá ocorrer do plano do pai incluir cobertura obstétrica, e se tiver sido cumprida a carência de 300 dias, o recém – nascido terá direito à inscrição no plano sem carência;
- A mesma regra prevalece para o atendimento ao recém-nascido durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto. Mesmo que a mãe não possua o plano ou estiver em período de carência para parto, mas o pai seja o titular e tenha cumprido o prazo de 300 dias de carência, o atendimento deverá ocorrer com base no contrato deste beneficiário.

Ex-empregado pode permanecer em plano de saúde privado mesmo sem vínculo empregatício

Ex-empregado pode permanecer em plano de saúde privado mesmo sem vínculo empregatícioA Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que determinou à Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) a reinclusão de ex-funcionário da instituição no plano de saúde. Segundo a Turma, o artigo 30 da Lei 9656/98 não depende de outra norma para ser aplicado. O artigo torna possível a continuidade de ex-funcionário, dispensado sem justa causa, em plano de saúde privado, desde que assuma o pagamento da parcela patronal. O processo foi relatado pela ministra Nancy Andrighi. A decisão foi unânime. A Cassi recorreu ao STJ após as determinações dos juízos de primeiro e segundo graus para a reinclusão de Geziel Rodrigues Costa, ex-funcionário do Banco do Brasil (BB), no “Plano Associado”, da instituição de saúde. Ele foi excluído do plano quando rompeu o vínculo empregatício com o BB. Ao retirar o ex-funcionário, a Cassi ofereceu a ele o “Plano Saúde Familiar”, mediante o pagamento de valores mais altos. Geziel Costa, que foi associado à Cassi de maio de 1971 a julho de 2001, entrou com ação na Justiça para ser reincluído no plano anterior, nas mesmas condições de quando ainda era empregado do BB. A sentença determinou a reinclusão do ex-funcionário, no prazo de 48 horas após a ciência da decisão, no “Plano Associado”, desde que ele assumisse a parcela que antes era de responsabilidade patronal. O juízo definiu para Geziel Costa as mesmas condições do tempo em que era empregado do BB, inclusive com relação aos dependentes econômicos. A Cassi apelou, mas o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ-DF) manteve a sentença. A instituição de saúde recorreu ao STJ. Para a defesa da Cassi, ao manter a sentença, o TJDF contrariou o artigo 30 da Lei 9656/98; o artigo 4º, inciso XI, da Lei 9961/2000 e as Resoluções Consu 20 e 21. Para a empresa, o artigo 30 da 9656/98 não é auto-aplicável, pois o “Conselho Nacional de Saúde Suplementar – ANS deve regulamentar a matéria, nos termos do artigo 4º, inciso XI, da Lei nº 9961/2000”. Além disso, segundo a instituição, o autor não teria mais direito de discutir a questão na Justiça, pois os prazos previstos nas Resoluções 20 e 21 estariam expirados. Reinclusão A ministra Nancy Andrighi manteve a decisão do TJDF, favorável ao ex-empregado do BB. Com isso, ele deve ser reincluído no “Plano Associado” da Cassi. Para a relatora, o artigo 30 da Lei 9656/98 é auto-aplicável. O dispositivo assegura a ex-empregado, exonerado sem justa causa, o direito de manter a condição de beneficiário em plano de saúde. “Pela simples leitura desse dispositivo, verifica-se que se trata de norma auto-aplicável, eis que não necessita de qualquer regulamentação para ter eficácia plena”, entendeu a relatora. Para ter seu direito garantido, salientou a ministra Nancy, basta “que o consumidor que se sentir prejudicado pela operadora de plano de saúde ingresse em juízo contra essa (operadora), para fazer valer o direito conferido pela referida norma (artigo 30)”. Nancy Andrighi ressaltou também que o inciso XI do artigo 4º da Lei 9961/2000 – sobre a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – “não tem o propósito de regulamentar o direito conferido pelo artigo 30 da Lei 9656/98, mas ampliá-lo”. Condicionar o artigo 30 à regulamentação da ANS, segundo a ministra, seria restringir o direito assegurado e, “por conseqüência, ferir o espírito da Lei 9961/2000, bem como o artigo 196 da Constituição Federal”. De acordo com a ministra, a Lei 9961/2000 regula a atuação e competências da ANS, e a 9656/98, por sua vez, regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, das empresas fiscalizadas pela agência. “As duas leis, por conseqüência, tratam de questões semelhantes, mas não idênticas, nem incompatíveis; pelo contrário, são convergentes para dar máxima eficácia ao ‘direito fundamental à saúde’”. Além disso, segundo a relatora, o artigo da 9961/2000 “amplia o acesso do trabalhador demitido à saúde – sem impor, ressalte-se, qualquer prejuízo econômico às empresas operadoras de planos e seguros de assistência à saúde, porque esse direito é conferido ao trabalhador demitido desde que ele assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal”. A respeito das alegações de contrariedade às Resoluções Consu 20 e 21, a ministra Nancy Andrighi enfatizou que a matéria não é de competência do STJ, conforme entendimento firmado pelo Tribunal com base no artigo 105, inciso III, da Constituição Federal. O voto da ministra foi seguido pelos demais integrantes da Turma. Com a decisão, a Cassi terá de reincluir Geziel Costa como seu beneficiário sob o “Plano Associado”, com as mesmas condições de quando ele era dos quadros do Banco do Brasil, inclusive com relação aos dependentes econômicos do ex-empregado. Superior Tribunal de Justiça - O Tribunal da Cidadania

CONTATOS - ANS

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR


Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ
http://www.ans.gov.br
Telefone 2: (21) 2105-0000

Secretário-Executivo
Alfredo José Monteiro Scaff
Telefone:
(21) 2105-0411
Telefone 2:
(21) 2105-0010
Fax:
(21) 2105-0027

PRESIDÊNCIA
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Diretor-Presidente
Fausto Pereira dos Santos
Aniversário:
29/05
Secretário(a): Marísia
Telefone:
(21) 2105-0011
Telefone 2:
(21) 2105-0010
Fax:
(21) 2505-0026
Email:
marisia.carvalho@ans.gov.br

Chefe de Gabinete
Lêda Maria de Vargas Rebello
Aniversário:
20/12
Secretário(a): Margarete
Telefone:
(21) 2105-0012
Telefone 2:
(21) 2105-0014
Fax:
(21) 2105-0013
Email:
leda.rebello@ans.gov.br

Assessor Especial
Fábio Dantas Fassini
Secretário(a): Aparecida
Telefone:
(21) 2105-0068
Fax:
(21) 2105-0033
Email:
fabio.fassini@ans.gov.br

GABINETE NO DISTRITO FEDERAL
SAS, Quadra 01, Bloco "M", Edifício Libertas, 7° Andar
70.070-010 - Brasília/DF

Chefe de Gabinete
Silvana Souza da Silva Pereira
Aniversário:
09/05
Secretário(a): Maria Valda
Telefone:
61+3213-3001/ 3006
Fax:
(61) 3213-3003
Email:
silvana.pereira@ans.gov.br

DIRETORIA COLEGIADA
Avenida Augusto Severo, 84 Edifício Barão de Mauá, 9º Andar - Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Diretor-Presidente
Fausto Pereira dos Santos
Aniversário:
29/05
Secretário(a): Marísia
Telefone:
(21) 2105-0011
Telefone 2:
(21) 2105-0010
Fax:
(21) 2505-0026
Email:
marisia.carvalho@ans.gov.br

Diretor
Eduardo Marcelo de Lima Sales
Aniversário:
31/05
Secretário(a): Andréa
Telefone:
(21) 2105-0250
Telefone 2:
(21) 2105-0251
Fax:
(21) 2105-0271
Email:
eduardo.sales@ans.gov.br

Diretor
Gilson Caleman
Aniversário:
08/11
Secretário(a): Edilce
Telefone:
(21) 2105-0092
Fax:
(21) 2105-0437
Email:
gilson.caleman@ans.gov.br

Diretor
José Leoncio de Andrade Feitosa
Aniversário:
19/12
Secretário(a): Cátia
Telefone:
(21) 2105-0112
Telefone 2:
(21) 2105-0121
Fax:
(21) 2105-0113
Email:
leoncio.feitosa@ans.gov.br

Diretor
Alfredo Luiz de Almeida Cardoso
Aniversário:
15/05
Email:
sirene.almeida@ans.gov.br

SECRETARIA-GERAL
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Secretário-Geral
Aluísio Gomes da Silva Júnior
Aniversário:
14/10
Secretário(a): Kátia
Telefone:
(21) 2105-0021
Fax:
(21) 2105-0434
Email:
aluisio.junior@ans.gov.br

GERÊNCIA DE PLANEJAMENTO E ACOMPANHAMENTO

Gerente
Paula Dias Yamamoto
Secretário(a): Sandra
Telefone:
(21) 2105-0023
Fax:
(21) 2105-0030
Email:
paula.yamamoto@ans.gov.br

GERÊNCIA DE COMUNICAÇÃO

Gerente
Cristina Rego Monteiro da Luz
Aniversário:
18/07
Secretário(a): Neide
Telefone:
(21) 2105-0360
Fax:
(21) 2105-0033
Email:
cristinar.monteiro@ans.gov.br

CORREGEDORIA
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

PROCURADORIA
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Procurador-Geral
Lucila Carvalho Medeiros de Rocha
Secretário(a): Rosana
Telefone:
(21) 2105-0051
Fax:
(21) 2105-0053

AUDITORIA INTERNA
Rua Teixeira de Freitas nº 31 Lapa, Edificio Unisys
20.021-350 - Rio de Janeiro/RJ

OUVIDORIA
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.041-040 - Rio de Janeiro/RJ

DIRETORIAS

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Diretor-Adjunto
José do Vale Pinheiro Feitosa
Aniversário:
21/12
Secretário(a): Ana Lúcia/ Michelle
Telefone:
21+2105-0104/ 0115
Fax:
(21) 2105-0114
Email:
j.vale@ans.gov.br

Diretor
José Leoncio de Andrade Feitosa
Aniversário:
19/12
Secretário(a): Cátia
Telefone:
(21) 2105-0112
Telefone 2:
(21) 2105-0121
Fax:
(21) 2105-0113
Email:
leoncio.feitosa@ans.gov.br

Assessor Especial
Lourival de Carvalho Oliveira Filho
Aniversário:
03/08
Secretário(a): Ana Lúcia/ Michelle
Telefone:
21+2105-0104/ 0115
Fax:
(21) 2105-0114
Email:
lourival.carvalho@ans.gov.br

GERÊNCIA DE PADRONIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES
Avenida Augusto Severo 84, Edifício Barão de Mauá, 10° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente
Maria Angela Nogueira Scatena
Aniversário:
31/10
Secretário(a): Ana Luiza/ Michelle
Telefone:
21+2105-0122/ 0124
Fax:
(21) 2105-0495
Email:
angela.scatena@ans.gov.br

GERÊNCIA DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE
Avenida Augusto Severo 84, Edifício Barão de Mauá, 10° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente
Rosimary Terezinha de Almeida
Secretário(a): Ana Luiza/ Michelle
Telefone:
21+2105-0104/ 0115
Fax:
(21) 2105-0114
Email:
rosimary.almeida@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Jussara Macedo Pinho Rotzsch
Aniversário:
14/12
Secretário(a): Cássia/ Lara
Telefone:
21+2105-0122/ 0124
Fax:
(21) 2105-0495
Email:
jussara.macedo@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL DE INFORMAÇÕES E SISTEMAS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 10° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Ceres Alburquerque
Aniversário:
14/07
Secretário(a): Edleusa
Telefone:
(21) 2105-0067
Fax:
(21) 2105-0473
Email:
edleusa.fatima@ans.gov.br

DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DAS OPERADORAS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Diretor
Alfredo Luiz de Almeida Cardoso
Aniversário:
15/05
Secretário(a): Patrícia/ Maria de Lourdes
Telefone:
(21) 2105-0345
Telefone 2:
(21) 2105-0352
Fax:
(21) 2105-0113
Email:
sirene.almeida@ans.gov.br

Assessor Especial
Jorge Luiz Tavares Coloneze
Aniversário:
26/08
Telefone:
(21) 2105-0338
Fax:
(21) 2105-0351
Email:
jorge.coloneze@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL DE NORMAS E ANÁLISE DE MERCADOS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Maurício Rocha Neves - Interino
Secretário(a): Sandra
Telefone:
(21) 2105-0367
Fax:
(21) 2105-0368
Email:
mauricio.neves@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL DE HABILITAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DAS OPERADORAS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Eraldo de Almeida Ferreira Cruz
Secretário(a): Priscilla
Telefone:
(21) 2105-0478
Fax:
(21) 2105-0353
Email:
eraldo.cruz@ans.gov.br

DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Diretor
Fausto Pereira dos Santos
Aniversário:
29/05
Secretário(a): Marísia
Telefone:
(21) 2105-0011
Telefone 2:
(21) 2105-0010
Fax:
(21) 2505-0026
Email:
marisia.carvalho@ans.gov.br

Diretor-Adjunto
VAGO

Assessor Especial
VAGO

GERÊNCIA-GERAL DE ESTRUTURA E OPERAÇÃO DOS PRODUTOS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
VAGO

GERÊNCIA-GERAL ECONÔMICO FINANCEIRA DE PRODUTOS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Mônica Nigri Olliver
Aniversário:
04/12
Secretário(a): Andréa
Telefone:
(21) 2105-0423
Fax:
(21) 2105-0423
Email:
ggesp@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL TÉCNICO ASSISTENCIAL DOS PRODUTOS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 12° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Karla Santa Cruz Coelho
Secretário(a): Marcelo
Telefone:
(21) 2105-0429
Fax:
(21) 2105-0439
Email:
ggtap@ans.gov.br

DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Diretor-Adjunto
Dalton Coutinho Calado
Secretário(a): Marcela/ Kátia
Telefone:
(21) 2105-0252
Fax:
(21) 2105-0271

Diretor
Maria Stella Gregori
Aniversário:
29/09
Secretário(a): Lúcia
Telefone:
(21) 2105-0251
Fax:
(21) 2105-0271
Email:
maria.stella@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR
Rua Bela Cintra, 986, 4º Andar
01.415-000 - São Paulo/SP

Gerente-Geral
Flávio José Fonseca de Oliveira
Secretário(a): Thaís
Telefone:
(11) 3218-3836
Fax:
(11) 3218-3833
Email:
ans@ans.gov.br

GERÊNCIA DE OPERAÇÕES DE ATENDIMENTO
Rua Bela Cintra, 986, 4º Andar
01.415-000 - São Paulo/SP

Gerente
Vanda Lúcia Martins dos Santos
Secretário(a): Thaís
Telefone:
(11) 3218-3836
Fax:
11+3218-3863/3865
Email:
vanda.santos@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO PLANEJADA
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 11º Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Mercedes Schumacher
Aniversário:
15/01
Secretário(a): Geni
Telefone:
(21) 2105-0361
Fax:
(21) 2105-0272
Email:
geni.celso@ans.gov.br

GERÊNCIA DE OPERAÇÕES DE FISCALIZAÇÃO
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 11° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente
João Eduardo Cruz Martins
Aniversário:
20/10
Secretário(a): Adriana
Telefone:
21+2105-0265/0259
Fax:
(21) 2105-0272
Email:
joao.martins@ans.gov.br

GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO DESCENTRALIZADA
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Francisco Teixeira da Silva Teles
Aniversário:
27/02
Secretário(a): Cleide
Telefone:
(21) 2105-0275
Fax:
21+2105-0039/0263
Email:
francisco.teles@ans.gov.br

ASSESSORIA DE INSTRUÇÃO E ANÁLISE
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Assessor-Chefe
Vânia Fernandes
Aniversário:
18/08
Secretário(a): Rita
Telefone:
21+2105-0254/0269
Fax:
21+2105-0263/0039
Email:
vania.fernandes@ans.gov.br

GERÊNCIA DE OPERAÇÕES DESCENTRALIZADAS
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente
Maria Julia Gusmão Joviano
Telefone:
21+2105-0254/ 0269
Fax:
(21) 2105-0263
Email:
joviano@ans.gov.br

DIRETORIA DE GESTÃO
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Diretor
Gilson Caleman
Aniversário:
08/11
Secretário(a): Edilce
Telefone:
(21) 2105-0092
Fax:
(21) 2105-0437
Email:
gilson.caleman@ans.gov.br

GERENCIA-GERAL DE ADMINISTRAÇÃO
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Jorge Luiz Carrera Jardineiro
Secretário(a): Maraji
Telefone:
(21) 2105-0201
Fax:
(21) 2105-0139

GERÊNCIA-GERAL DE ACOMPANHAMENTO INSTITUCIONAL
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Gerente-Geral
Carla Valéria Cazarim Godoy
Secretário(a): Tatiana
Telefone:
(21) 2105-0297
Fax:
(21) 2105-0139

NÚCLEOS REGIONAIS

NÚCLEO REGIONAL DE SÃO PAULO
Avenida Bela Cintra, 986, 4º Andar, Edifício Rachid Saliba, Jardim Paulista
01.415-000

Chefe
Rúbia Pinheiro da Rosa Shimizu
Telefone:
11+3218-3833/ 3779/ 3721/ 3830
Fax:
(11) 3218-3861
Email:
rubia.rosa@ans.gov.br

NÚCLEO REGIONAL DO RIO DE JANEIRO
Rua Teixera de Freitas 31, 5º Andar, Edifício Unisys, Lapa
20.021-350 - Rio de Janeiro/RJ

Chefe
Valéria Nascimento
Aniversário:
28/02
Secretário(a): Márcia
Telefone:
21+2232-2472/ 2105-0255
Fax:
(21) 2105-0240
Email:
valeria.nascimento@ans.gov.br

NÚCLEO REGIONAL DA BAHIA
Avenida Tancredo Neves 1632, Edifício Salvador Trade Center, Caminho das Árvores
41.820-020 - Salvador/BA

Chefe
Raimundo Texeira da Costa
Telefone:
71+341-2026/ 272-1052
Fax:
(71) 341-3375

NÚCLEO REGIONAL DO CEARÁ
Avenida Santos Dumont 2122, 17º Andar, Aldeota
60.055-090 - Fortaleza/CE

Chefe
José Bruno de Alencar Pinto
Telefone:
(85) 3268-1260
Fax:
(85) 3268-1124
Email:
bruno.alencar@regional.ans.gov.br

NÚCLEO REGIONAL DO DISTRITO FEDERAL
SAS Quadra 01, Bloco "A", 10º Andar, Edifício Darcy Ribeiro
70.070-905 - Brasília/DF

Chefe
Cynthia Beltrão de Souza Guerra Curado
Secretário(a): Cida
Telefone:
(61) 3213-3040
Fax:
(61) 3224-8267

NÚCLEO REGIONAL DE MINAS GERAIS
Rua Ceará 1566, Edifício Columbia, 4º Andar, Funcionários
30.150-031 - Belo Horizonte/MG

Chefe
VAGO

NÚCLEO REGIONAL DO PARÁ
Avenida Conselheiro Furtado 2865, 20º Andar, São Brás
66.063-060 - Belém/PA

Chefe
Rosester Vieira
Telefone:
(91) 249-2889
Fax:
(91) 229-0050

NÚCLEO REGIONAL DO RIO GRANDE DO SUL
Rua dos Andradas 1276, Centro, 6º Andar
90.020-008 - Porto Alegre/RS

Chefe
George Maraschin
Aniversário:
15/10
Telefone:
(51) 3022-8919
Fax:
(51) 3022-8870
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NÚCLEO REGIONAL DO PARANÁ
Alameda Dr. Carlos de Carvalho, 373, Conjunto 902, Centro
80.410-180 - Curitiba/PR

Chefe
Carlos Gabriel Surjus
Aniversário:
26/06
Telefone:
(41) 223-0880
Fax:
(41) 223-0644

NÚCLEO REGIONAL DE PERNAMBUCO
Avenida Conselheiro Rosa e Silva 1489, Aflitos
52.050-020 - Recife/PE

Chefe
Marcos Antônio Dias de Albuquerque
Telefone:
(81) 3241-6744
Fax:
(81) 3241-6644

CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Avenida Augusto Severo, 84, Edifício Barão de Mauá, 9° Andar, Glória
20.021-040 - Rio de Janeiro/RJ

Presidente
Fausto Pereira dos Santos
Aniversário:
29/05
Secretário(a): Marísia
Telefone:
(21) 2105-0011
Telefone 2:
(21) 2105-0010
Fax:
(21) 2505-0026
Email:
marisia.carvalho@ans.gov.br

Unimed Cuiabá: Indenização por danos morais

Cooperativa deve indenizar por se negar a autorizar cirurgia

A cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá foi condenada a pagar R$ 4 mil, a título de indenização por danos morais, a uma usuária que teve a cirurgia de redução do estômago negada sob o argumento que o plano de saúde dela não cobria o procedimento indicado (processo nº. 1883/2003). A sentença foi proferida pela juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon, do Juizado Especial do Consumidor, na sexta-feira (22/06). A reclamada já havia obtido na Justiça Estadual, ainda em 2003, liminar que autorizava sua internação e a realização da cirurgia.
Conforme informações contidas nos autos, a usuária - que sofre da patologia conhecida como obesidade mórbida - firmou contrato com a Unimed em 1992. A ela foi indicada intervenção cirúrgica de redução de estômago (gastroplastia), mas a Unimed não autorizou a cirurgia sob a alegação de que o plano era antigo e não cobria o procedimento indicado. Na época, a cooperativa disse que ela deveria celebrar novo plano de saúde com cobertura mais abrangente, mensalidade mais cara e período de carência de seis meses. A usuária de 1,58m pesava 101,5 kg (IMC= 40,76). Há indicação cirúrgica para os pacientes que tem IMC superior a 38.
"É certo que se o consumidor não tiver conhecimento de que sofria alguma enfermidade quando celebrou o contrato de plano de saúde, cujo ônus da prova é da operadora do plano de saúde, deve esta suportar as despesas com tratamento, não podendo excluir a cobertura. Assim, cabe ao plano de saúde comprovar que o consumidor tinha prévio conhecimento das doenças e lesões preexistentes à data da contratação para excluir a cobertura", destacou a magistrada na decisão.
Na decisão, a juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon frisou que a obesidade mórbida é uma doença, pois não se trata de simples cumulação de gordura, mas de caso que inclusive pode levar o paciente à morte. A cirurgia denominada gastroplastia consiste num processo que reduz drasticamente o volume do estômago, reduzindo, conseqüentemente, a capacidade gástrica e o volume de ingestão de alimentos, que gerará a perda de peso do obeso mórbido.
"Tem-se que interpretar o sobredito contrato em consonância com os dispositivos da Carta Política e do Código de Defesa do Consumidor para se chegar a um resultado justo e equânime. Pois bem, o contrato entabulado entre as partes é de adesão, onde uma parte previamente estipula as cláusulas (predisponente) e a outra (aderente) simplesmente as aceita, sem oportunidade de discuti-las. Esta limitação fere o princípio da liberdade de contratar porque a parte economicamente mais forte domina a relação, o que acaba por obrigar o aderente a admitir disposições prejudiciais face a necessidade de sobrevivência financeira", ressaltou a magistrada.
Para ela, o contrato em pauta deve ser interpretado no sentido de considerar cobertos os exames, as cirurgias e os tratamentos não excluídos expressamente no contrato. "Da análise do contrato em questão, observo que a septação gástrica, embora não esteja prevista na cobertura contratual, não está expressamente excluída, não havendo, portanto, motivos plausíveis para a negativa de atendimento. (...) Ora, as questões atinentes à saúde do ser humano não podem aguardar a boa vontade das cooperativas de convênio médico, tem-se que fazer imediatamente, visando tal garantia o legislador pátrio instituiu a Lei nº. 9.656/98".
Referência: Gazeta Digital - 26/06/2007

Rol de Ações em Saúde do Segmento Médico ambulatorial-hospitalar

CONSULTA PÚBLICA n° 27 - MINUTA DA RESOLUÇÃO
O QUE MUDOU? COMENTÁRIOS

1º
Atualiza-se o Rol de Procedimentos, que passa a se chamar Rol de Ações em Saúde do Segmento Médico ambulatorial-hospitalar, que constitui a referência básica para cobertura de Atenção à Saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir da vigência da Lei 9656 e àqueles a ela adaptados na forma do Anexo I e II desta Resolução Normativa.

Altera-se o nome do Rol, dando ênfase à questão do cuidado à saúde.

5º
Atualiza-se também o Rol de Ações em Saúde de Alta complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Ações em Saúde do Segmento Médico ambulatorial-hospitalar, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária – CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes – DLP, conforme o disposto em Resolução sobre Doença e/ou Lesão Preexistente específica vigente, na forma do Anexo I desta Resolução Normativa.

O fato de não mencionar expressamente a CONSU n.º 2 indica as OPS que deverão atender todas as Resoluções vigentes que tratarem da matéria (CPT).

6º
Fica estabelecida a classificação do Rol de Ações em Saúde do Segmento Médico ambulatorial-hospitalar de acordo com a segmentação contratada: Ambulatorial, hospitalar com Obstetrícia e Hospitalar sem Obstetrícia ou suas combinações que deverá ser utilizada como referência de cobertura para todos os planos contratados a partir da vigência da Lei 9656 e aqueles a ela adaptados; na forma dos Anexos I e II desta Resolução Normativa.

Após citar as segmentações, acrescenta-se a expressão “ou suas combinações”. As demais alterações indicadas não representam mudanças de conceitos.

9º
Os procedimentos listados no anexo I desta Resolução atualizam a referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada com exceção dos Planos Odontológicos que possuem Resolução própria que descreve o Rol de Ações em Saúde Bucal. As coberturas assistenciais respeitam as exclusões previstas pelo Artigo 10 da Lei nº 9656/98. Para tais exclusões, para fins desta resolução, entende-se como:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental: caracterizado como procedimento experimental de uso diagnóstico, terapêutico ou profilático e de aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda se encontram em estudo, em grupos selecionados de acordo com critérios pré-determinados de elegibilidade e observados para evidências pré-definidas de efeitos favoráveis ou desfavoráveis.
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. Para fins desta Resolução, entende-se como Procedimento Estético todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
III – inseminação artificial para fins desta resolução entende-se inseminação artificial como a técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplásmicas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intrabutária do zigoto, entre outras técnicas.
IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Para fins desta Resolução medicamentos importados não nacionalizados são os medicamentos produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e os medicamentos importados nacionalizados são aqueles medicamentos produzidos fora do território nacional com registro vigente na ANVISA.
VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: entende-se como medicamentos para tratamento domiciliar aqueles medicamentos cuja administração não necessite de intervenção ou supervisão de profissionais de saúde podendo ser administrados fora do ambiente de Unidades de Saúde (hospitais, clínicas ou ambulatórios) e adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público.
VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
VIII – Revogado
IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Para os incisos I, II, III, V e VI, acrescentam-se às definições dos conceitos a que se referem.

10
Parágrafo único: Nos planos individuais mantém-se a obrigatoriedade da cobertura dos Procedimentos listados no Rol de Ações em Saúde; para o Segmento Médico ambulatorial-hospitalar; relacionados ou não com a saúde ocupacional; respeitadas as segmentações contratadas.

Torna-se explícita a obrigatoriedade de cobertura do Rol para procedimentos relacionados à saúde ocupacional para os planos individuais.

11
As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão, além do plano Referência, oferecer alternativamente os planos ou seguros Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, Hospitalar sem Obstetrícia, Plano Odontológico e suas combinações.

As alterações indicadas não representam mudanças de conceitos.

12
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Ações de Saúde para o segmento Médico ambulatorial-hospitalar, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:
I – cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II – cobertura de Sessões com Nutricionista, Psicoterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional de acordo com o número de sessões por ano de contrato estabelecido no Anexo I desta Resolução;
II – cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos, fisioterapia e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo profissional assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;
III – cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução específica vigente sobre o tema.
IV – cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação.
V – cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, portanto de cobertura obrigatória:
a) hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;

A alteração substancial ocorre no inciso II em que se torna obrigatória a “cobertura de sessões com Nutricionista, Psicoterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional de acordo com o número de sessões por ano de contrato estabelecido no Anexo I desta Resolução”.

A cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos, fisioterapia e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais não se limita ao fato do profissional solicitante ser médico.

As demais alterações indicadas não representam mudanças de conceitos.

12
b) medicamentos de uso ambulatorial. Para fins desta Resolução, entende-se como o uso de medicamentos que necessitem ser administrados em Unidades de Saúde (hospitais, clínicas ou ambulatórios) independente da via de administração, sob intervenção ou supervisão de profissionais de saúde ou quando for vedada a venda para pessoas físicas em farmácias de acesso ao público, ou seja, obrigatoriamente dispensados em Unidades de Saúde (hospitais, clínicas ou ambulatórios)

Define e estabelece distinção entre medicamento de uso ambulatorial e medicamento para tratamento domiciliar.

12
c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resolução para a segmentação ambulatorial.
d) hemoterapia ambulatorial;
e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
Parágrafo único: Para fins de aplicação do art. 10 da Lei nº 9656/98 consideram-se excluídos para a segmentação ambulatorial:
b) quimioterapia de longa duração que demandem internação;
c) quimioterapia intra-cavitária
d) embolizações e radiologia intervencionista

- Procedimentos que antes eram especificados agora aparecem de forma mais abrangente ou faz-se referência à própria lista de procedimentos da resolução.
- P/ fins de exclusão no segmento ambulatorial, houve a supressão do procedimento “quimioterapia intra-tecal”, substituída por “quimioterapia de longa duração...”
- Incluída a exclusão de “quimioterapia intra-cavitária”.

13
O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso III e IV deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente sobre urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:
I – Cobertura de no mínimo um acompanhante em condições adequadas de acomodação para crianças e adolescentes menores de 18 anos, idosos a partir dos 60 anos de idade, bem como aqueles portadores de necessidades especiais;
II – cobertura de cirurgias odontológicas buço-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar realizadas por profissional considerado habilitado pelo seu conselho de classe.
III – cobertura aos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar;
IV – cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar:
a) Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
b) Quimioterapia;
c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resolução para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar.
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
g) embolizações e radiologia intervencionista;
h) exames pré-anestésicos ou pré-cirurgicos;
i) fisioterapia;
j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.
k) procedimentos ao Rol de Ações em Saúde para o segmento ambulatorial listados no Anexo I desta Resolução, realizados apenas em regime de internação, desde que, indispensáveis para o controle de evolução da doença e elucidação diagnóstica;

Parágrafo único: Para fins de aplicação do art. 10 da Lei 9656/98, consideram-se excluídos:
a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), Spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
b) Transplantes à exceção de córnea e rim;
c) Consultas ambulatoriais e domiciliares;

- Os incisos I e III foram acrescidos.
- Quanto ao inciso II, não se restringe a cobertura devido ao executante não ser da classe médica.
- No inciso IV, acrescenta-se a alínea K.
- No parágrafo único, excluem-se da cobertura tratamentos em Spas.
- Conflito de competência ao normatizar a cobertura para acompanhante idoso com mais de 60 anos, já que a lei 9656/98 não traz tal previsão, sendo definido este comando no estatuto do idoso, onde a obrigatoriedade é do gestor de saúde (hospital) e não da operadora.
- No inciso I, incluído acompanhantes para portadores de necessidades especiais.
- Não recepcionada na minuta da CP 27, a previsão de exclusão de atendimento pré-natal quando não incluir a cobertura obstétrica. (previsão anterior citada na alínea “d” do PU da CONSU n° 5 – que será revogada.). Esta cobertura passou a ser referenciada na CP 27, cobertura ambulatorial, inciso I, art. 12.


14
O Plano Hospitalar incluindo atendimento obstétrico compreende toda a cobertura definida no art. 13 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal; da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
I – Cobertura de no mínimo um acompanhante indicado pela mulher, em acomodação adequada, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
II – cobertura assistencial ao filho recém nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta dias) após o parto ou a adoção;
II – opção de inscrição assegurada ao filho natural recém-nascido, ou filho adotivo do beneficiário ao plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária – CPT devido a Doença ou Lesão Preexistente - DLP, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta dias) do nascimento ou adoção. Para fins desta resolução entende-se:
a) filho adotivo: o menor na condição de adoção definitiva, bem como no período de guarda provisória.

- Acrescido no inciso I, obrigatoriedade de garantia a acompanhante da gestante.
- Além de assegurado o direito de inclusão com isenção das carências normais durante os primeiros 30 dias de nascimento e adoção, assegura-se isenção de CPT. Apresenta-se uma definição de filho adotivo na alínea a do inciso II.
- Assegurada a cobertura ao filho adotivo, nos 30 dias após a adoção, independente que se tenha passado mais de 30 dias do nascimento;
- a disposição contida no inciso II da CP 27, segunda parte (ou Cobertura Parcial Temporária – CPT devido a Doença ou Lesão Preexistente – DLP), conflita com o disposto no art. 12, III, alínea “b” da Lei n° 9.656/98, visto esta não trazer esta obrigatoriedade.

15
O Plano Odontológico compreende todos os procedimentos listados no Rol de ações em Saúde Bucal, publicado em Resolução específica e realizados em consultório, incluindo Exame Clínico, cobertura de serviços de apoio diagnóstico (cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares); tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo Profissional Assistente tais como: Procedimentos de Prevenção, Dentística, endodontia, Periodontia e Cirurgia.
Parágrafo único: Os procedimentos buco-maxilo-faciais, por necessitarem de internação hospitalar, bem como, aqueles procedimentos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, não estão cobertos pelos planos odontológicos. Em conseqüência disso, ambos os casos têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência.

Novamente é retomada a questão da cirurgia buco-maxilo-facial, enfatizando a obrigatoriedade de cobertura nos planos de segmentação referência e hospitalar.

16
A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução, terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação médica específica.

Garantia da cobertura para anestesiologistas em todas as segmentações, desde que haja indicação médica.

17
Nas complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de Procedimentos não cobertos (procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, etc) estão obrigatoriamente cobertos os procedimentos necessários ao seu tratamento se constarem no Rol de Ações em Saúde do Segmento Médico ambulatorial-hospitalar, respeitadas as segmentações, carências e Cobertura Parcial Temporária – CPT.

Aplicação da Súmula Normativa n° 10/06, onde haverá obrigatoriedade de cobertura para procedimentos futuros decorrentes de eventos não cobertos, a exemplo dos procedimentos definidos no inciso I e seguintes do art. 9° da referida CP.

19

Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.

Estas regras aplicam-se aos contratos já comercializados e às novas vendas (regulamentados ou adaptados)

20

Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação. Ficam revogadas: a Resolução CONSU 10 de 04 de novembro de 98; o inciso VI da Resolução CONSU 15 de 23 de março de 1999; a Resolução Normativa RN 82 de 29 de setembro de 2004 e as disposições em contrário.

Aposentado consegue restauração de benefícios de plano de saúde

A Sexta Turma do Tribunal Superior do Trabalho manteve decisão do Tribunal Regional do Trabalho da 12ª Região (SC) que concedeu indenização no valor de R$ 10 mil, por dano moral, a um empregado aposentado da empresa catarinense Multibrás S.A. - Eletrodomésticos e restaurou benefícios retirados do "Clube dos Veteranos" da empresa. O clube garantia assistência médica pelo Bradesco Saúde, 50% de auxílio financeiro na compra de medicamentos, seguro de vida e desconto em folha na compra de produtos da empresa.
Segundo o relator, ministro Horácio Senna Pires, "demonstrado o prejuízo aos empregados decorrente de ambas as opções oferecidas", lhes são assegurados os direitos contidos no artigo 468 da CLT. O artigo dispõe que só é lícita a alteração contratual que não resulte em prejuízo ao empregado.
O empregado foi admitido em 1963 e aposentou-se em 1991. Afirmou que a empresa criou o "Clube dos Veteranos" para incentivar os funcionários com mais de 20 anos de serviços prestados a permanecer na empresa, oferecendo-lhes benefícios de natureza salarial pela dedicação. Contou que, em 2003, recebeu telefonema da empregadora convidando-o para uma reunião, na qual tomou ciência de que perderia as vantagens do Clube. A Multibrás propôs a substituição do Bradesco Saúde (bancado pela empresa) pelo União Saúde (que lhes custariam R$ 1.100,00 por mês), ou o pagamento de indenização no valor de R$ 5 mil para cada beneficiário. Alegou que a empresa não lhe deu outra alternativa, por isso aceitou o novo plano.
Na Vara do Trabalho de Joinville (SC), o aposentado, com mais de 70 anos, pediu a reparação pelos prejuízos materiais e morais, como a angústia e o sofrimento sofridos pela perda, requerendo a manutenção de um plano semelhante. A empregadora defendeu-se, alegando que os benefícios do Clube dos Veteranos foram concedidos por ato de liberalidade, negando que o empregado tenha sido coagido a aceitá-lo. Argumentou que o Clube foi criado pelos funcionários, e seu regulamento incluía cláusula que concedia ao empregador o direito de alterar ou eliminar benefícios, estando o trabalhador ciente dos seus termos.
A sentença foi favorável ao aposentado, esclarecendo que "os benefícios conferidos aos veteranos estariam inseridos na categoria dos direitos adquiridos, não podendo ser meramente alterados ou suprimidos". O juiz ressaltou a idade avançada dos veteranos, e afirmou que a diferença entre os planos de saúde foi "brutal", pois o Bradesco Saúde garantia atendimento médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar, cobrindo integralmente despesas hospitalares, consultas, exames e tratamento fisioterápico, enquanto o novo plano atendia apenas em regime de internação hospitalar coletiva. Negou, porém, a ocorrência de dano moral, por não verificar lesão à imagem e à moral do empregado.
A empresa recorreu ao TRT, mas não obteve êxito. O Regional manteve a sentença em relação à restauração do Bradesco Saúde e reformou-a quanto ao dano moral. O Regional ressaltou que o ato da Multibrás levou o empregado a "um sentimento de angústia, expondo-o a incertezas que, na sua idade, têm inúmeras repercussões", e fixou em R$ 10 mil a indenização.
No TST, a Multibrás alegou violação à Súmula 51, que estabelece que, na coexistência de dois regulamentos da empresa, a opção do empregado por um deles tem efeito de renúncia do outro. O ministro Horácio Senna Pires discordou do argumento, alertando que "não há como cogitar-se de contrariedade à Súmula nº 51, II, do TST, porque não pretende o empregado substituir uma opção (Plano União) por outra (a indenização), mas sim apenas retornar ao ´status quo ante, que é o plano de saúde Bradesco". (AI RR 3378/2003-016-12-40.0).
Referência: Âmbito Jurídico - 26/06/2007

STF nega liminar em reclamação da UNIMED

O Supremo Tribunal Federal (STF) negou liminar requerida na Reclamação (RCL) 5047, pelo plano de saúde Unimed, contra decisão da 8ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia (MG), que determinou a cobertura de cirurgia cardíaca para um de seus usuários. A decisão é do ministro Carlos Ayres Britto.

O usuário tem contrato com a Unimed, por meio da empresa em que trabalha, firmado em fevereiro de 1995. Neste contrato, são vedadas, entre outros procedimentos, as cirurgias cardíacas. Com a criação da Lei 9.656/98, que regula o setor de planos e seguros de saúde, foram autorizados novos procedimentos, entre eles, esse tipo de cirurgia. No entanto, a lei é posterior ao contrato, que não foi adequado às novas regras e, assim, não permite a cobertura de despesas com cirurgias cardíacas.

Inconformado com a negativa, o usuário propôs, contra a Unimed, ação de revisão contratual para modificar a cláusula que impede a cobertura de despesas com a sua cirurgia. O juiz entendeu que a empresa deveria assumir as despesas, aplicando a nova regra da Lei 9.656/98.

Na Reclamação, a Unimed sustenta que a decisão viola entendimento do STF na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931. Nesse julgamento, de acordo com a ação, o Plenário do STF dec idiu, por unanimidade, que os contratos celebrados antes da edição da lei dos planos de saúde não podem ser atingidos pela regulamentação.

Decisão

Ao dec idir, o ministro Carlos Ayres Britto pontuou que "o poder de cautela dos magistrados é exercido num juízo delibatório em que se mesclam num mesmo tom a urgência da decisão e a impossibilidade de aprofundamento analítico do caso".

No caso, o relator entendeu que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da medida liminar. "Isso porque, não obstante o peso da argumentação da reclamante, a decisão posta em xeque dá conta da necessidade da implantação do Stent para que o autor tenha esperança de continuar vivo. Trata-se de vida de um ser humano que, de modo eficaz e contínuo, vem pagando o convênio firmado com a ré, tendo o direito da contraprestação com os serviços contratados", ressaltou Ayres Britto. Dessa forma, o ministro indeferiu a liminar.

Fonte: STF

Extinção do contrato de trabalho cancela plano de saúde

Ministros do TST reformam decisão do TRT e segundo parecer do Ministro Ives Granda Filho foi claro ao afirmar que, funcionário "afastado" e não percebendo salário pela empresa que concede o beneficio, já gera opção de desligamento do plano. Veja a íntegra da nota:

A extinção do contrato de trabalho provoca o conseqüente cancelamento do plano de saúde concedido pela empresa a ex-empregado e familiares. Com essa conclusão, a 4ª Turma do TST (Tribunal Superior do Trabalho) deferiu recurso de revista à empresa. O relator da questão, ministro Ives Gandra Martins Filho, esclareceu que a aposentadoria leva à suspensão do contrato de trabalho e, "passados mais de cinco anos, sua extinção conforme o artigo 47 da Lei nº 8.213 de 1991".
O caso apreciado pelo TST envolveu um empregado contratado como ajudante de depósito. Em 1999, foi aposentado pela Previdência Social por invalidez permanente em decorrência de doença ocupacional (hérnia de disco).
Sob o argumento de ser beneficiário do plano de saúde instituído pela empresa, ingressou com ação trabalhista na 2ª Vara do Trabalho de Ilhéus (BA). Pediu reparação pela doença adquirida, caracterizada como acidente de trabalho, e o restabelecimento do plano da saúde que havia sido cancelado. Alegou que o plano foi incorporado ao salário, inclusive no período em que esteve em gozo do auxílio-doença previdenciário.
A Vara do Trabalho rejeitou o pedido do aposentado com a tese de que "o plano de saúde é concedido ao trabalhador e extensivo aos seus familiares unicamente em face da existência de contrato de trabalho em vigor". O empregado recorreu ao TRT (Tribunal Regional do Trabalho) da 5ª Região, que determinou o restabelecimento do plano de saúde, por entender que o término do contrato não eximiu o empregador de manter o plano.
No TST, contudo, os ministros da 4ª Turma reformaram a decisão do TRT. Ives Gandra Filho frisou que a empresa manteve o plano de saúde enquanto o contrato estava suspenso, "muito embora já pudesse naquela época providenciar o cancelamento do benefício, pois a suspensão contratual se caracteriza pela não prestação de trabalho e pela não percepção de salário".
O relator também afirmou que, no caso, quando a aposentadoria por invalidez tornou-se permanente, a empresa optou pelo cancelamento do plano. "Essa supressão não pode ser considerada nula, a teor do artigo 468 da CLT, pois o contrato de trabalho estava suspenso e, após o quinto ano, foi extinto definitivamente, deixando de haver obrigações recíprocas entre as partes", concluiu.
Referência: IOB - 04/05/2007

Mercado regulado pela "era do gerenciamento de Informações"

Primeiramente, quero deixar de público o meu parabéns ao colega Maurício Kavinski pela nobre iniciativa de criar e disponibilizar esta ferramenta com intuito de compartilhar informações, conhecimentos e ensinamentos.

Arrisco a afirmar que é muito mais do que isto... pois hoje, vivemos o chamado "boom" da informação que, a cada dia, ganha mais e mais velocidade, quantidade e nem tanto qualidade e mais, com um enorme poder de mutação (dormimos acreditando e aceitando uma situação e acordamos e nos deparamos com outra realidade). Chamamos de "acontecimentos globalizados" que, influenciam diariamente nossas vidas (seja ela particular ou profissional).

A exemplo ao que acontece com o mercado da saúde suplementar, onde a pouco menos de 10 anos , este mercado foi "sacudido de cabeça para baixo" quando deparou-se com um novo ordenamento legal - Lei n° 9.656/98 e a Lei n° 9.961/00. Foi um "desespero" geral! todas operadoras tiveram que rever, obrigatoriamente, seus "modus operandi", criando a apartir daí uma nova e "dura" realidade que passaria a enfrentar, absorvendo um novo custo em suas planilhas financeiras, o chamdo "custo ANS".

É inegavél que a regulação do mercado de planos de saúde suplementar gerou num primerio momento, e ainda vem gerando, uma seleção natural entre aquelas operadoras sérias e aquelas duvidosas. Nesta linha de racioncínio, entendemos que as operadoras sérias passaram e ainda passam, por uma mudança de gestão administrativa, que afeta todas as áreas de seu negócio. Tiveram que abandonar o "amadorismo" e invertir pesado em "profissionalismo", o que, certamente elegemos como núcleo de todo este novo cenário, ou seja, a "era do gerenciamento de INFORMAÇÕES".

a idéia

A idéia deste blog é divulgar, periodicamente, textos e pareceres emitido pelo blogueiro e seus colaboradores, para os profissionais e empresas que trabalham com saúde suplementar. Os comentários estão liberados, as críticas e sugestões serão bem vindas.